凿井施工合同范本
施工合同范本第一篇
(业主)：
(施工方)：
《_经济合同法》和《河南省建筑市场管理条例》的规定，结合装饰工程交易制度及本工程具体情况，双方在友善、友好的情况下达成如下协议：
trong>一、合同主要内容：
工程以形式交给乙方施工。
工程总造价(大写)
工程内容：
方约定乙方打井深度暂定为米，根据钻水取样若取水样本达不到饮用水标准，经甲方同意，乙方可增加打井深度。
定每米按五零零元标准计取打井费用。
据甲方确定的打井位置，如乙方遇到石砾性地层造成乙方钻头损毁的，由甲方承担钻头购置费用。
工程X方式：签合同当天首付六五%元，元。
工期天，自年月日起至年月日止。
工程保修期壹年。
工程结束后三日内结清余款。
根据甲方要求，乙方为甲方提供取水设备一套，其中深水井泵元，井房一套，金额元，计入工程合同总额计算。
交自己位于市路工程过半中期款三零%元，工程完工付余款五%一台，金额元，无塔供水装置一套，金额
(公章)：_________乙方(公章)：_________
代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_______年____月____日_________年____月____日
施工合同范本第二篇
：
：
井深八一米每米元，合计元。
甲方扣除井费元，石英沙，扣收元。土工布元。
下井用其他用料乙方负担竹片铁丝水泥电费元。
村内调解甲方负担。
架子上一切安全大致事故由乙方负担。
资量井深达八零——八一米井坏了，由乙方负担。
打完井后场地清完丢下物资扣除乙方款。
甲方总共眼限期阴历日完工完不成眼不予结账特除情历外。
结账技巧甲方付给乙方于支每眼一结算支款完工前五天以上完工款结算清。以上条件双方互相遵守甲乙方谁违约谁负担后果。
：乙方：
xx年xx月xx日
施工合同范本第三篇
:
:
双方经平等协商，就甲方委托乙方打井施工事宜达成如下条款：
trong>一、工程地点：
省xx市
trong>二、工期要求：
工期为二零xx年xx月xx日至二零xx年xx月xx日，日历天数天。
trong>三、工程项目及相关要求：
施工项目：水井一眼，成井实际下管米数不低于一五零米。
井管规格：内径二八六mm、外径三五零mm、长度八零零零mm，保证潜水泵上下畅通。
材料选用：管材为水泥焊接管，滤料必须为过筛的米石，并掺有粗沙。
井堡要求：必须达到坚固、表面光滑。
技术要求：保证X量、含沙量等符合X《机井施工规范》的标准。
trong>四、工程价款：
打井每米单价元，总价款以实际打井深度(下管米数)计算为准。
单价及总价款为甲方应付给乙方的费用，含工程水泥管主材料费、辅助材料费、人工费、运杂费、税费等全部费用，顺带提一嘴，甲方不再向乙方支付任何费用。
trong>五、X方式：
结束经甲方验收合格后，甲方支付乙方总价款的九零%，预留总价款的`一零%作为质量保证金，待一年后付清。
trong>六、甲方承担的义务：
及时整理出施工所需场地、挖好蓄水池。
保证施工所需的水电供应，并承担此项费用。
trong>七、乙方承担的义务：
按照X《机井施工规范》组织施工，负责勘探职业和打井所需的相关设施。
保证安全施工，如因违反操作规程等缘故造成人员伤亡等一切事故，由乙方负全部责任。
洗井、清淤后，保证井深不小于一五零米。
因质量难题造成废井、塌陷、不X或X不达标等，由乙方负责及时修复。
管井使用后一年(质保期)内发生质量及技术难题，乙方负责免费维修、解决。
除甲方应承担的二款义务外，未列入本合同的其它本工程事宜皆由乙方负责。
trong>八、本合同未尽事宜，双方可另行签订补充合同，与本合同具有同等效力。
trong>九、本合同一式四份，双方各执二份，签订之日起生效。
(公章)：_________乙方(公章)：_________
代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_______年____月____日_________年____月____日
施工合同范本第四篇
：xxx
：
乙双方相互协商同意，由甲方中标的“二零一四年单村供水村庄”工程，由乙方组织实施施工。为明确双方责任，保障双方权益并顺利完成工程项目，现达成如下协议，以便双方共同遵照执行。
工程实施资料
打井供水村庄及井口位置：由甲方根据业主意见及测水要求安排。
打井数量：由甲方根据其工程进度、质量情景统一安排。
打井深度：由甲方根据其打井的位置、X量等诸多影响决定。
工程实施经过中有关要求
成井口径要求：上部井经二五零㎜，并按要求加设贴合规定的钢制护筒，下部井经二一九㎜。
成井深度：成井后由业主会同甲乙双方现场实测确认深度。
成井价格
场实测深度为准，无论地质情景怎样变化均以等价元延深米计量（包括井上部位护筒费用）。
X技巧
乙双方确认深度、质量后，付总款额的五零%，余额待业主正式验收确认后一个月付全工程总额。
安全责任要求
乙方必须严格执行现行行业施工操作规程，认真执行X有关规范标准。
认真执行《安全生产法》，杜绝盲目蛮干，严防一切大致事故发生（包括设备运输、安装、拆卸及生产施工经过中）。如发生意外事故均由乙方自行负责，与甲方无关。
未尽事宜，双方协商解决。
本合同一式二份，甲乙双方各一份，双方签字盖章后生效。待工程结算完毕后该协议自动失效。
：
人：
xx年xx月xx日
：
人：
xx年xx月xx日
施工合同范本第五篇
(业主)：
(施工方)：
《_合同法》和《____省建筑市场管理条例》的规定，结合装饰工程交易制度及本工程具体情况，双方在友善、友好的情况下达成如下协议：
合同主要内容：
工程以形式交给乙方施工。
工程总造价(大写)
工程内容：
方约定乙方打井深度暂定为米，根据钻水取样若取水样本达不到饮用水标准，经甲方同意，乙方可增加打井深度。
定每米按五零零元标准计取打井费用。
据甲方确定的打井位置，如乙方遇到石砾性地层造成乙方钻头损毁的，由甲方承担钻头购置费用。
工程X方式：签合同当天首付六五%元，元。
工期天，自________年____月____日起至________年____月____日止。
工程保修期________年。
工程结束后____日内结清余款。
根据甲方要求，乙方为甲方提供取水设备一套，其中深水井泵元，井房一套，金额元，计入工程合同总额计算。
交自己位于市路工程过半中期款三零%元，工程完工付余款五%一台，金额元，无塔供水装置一套，金额
(公章)：_________
(公章)：_________
代表人(签字)：_________
代表人(签字)：_________
______年____月____日
______年____月____日
施工合同范本第六篇
：
：
更好地服务于广大农户，解决农户农田难题，根据《_合同法》，现将中低产田改造项目工程承包给乙方。经双方协商一致，达成协议如下：
工程项目：
井四眼;喷灌设备二零零套;农桥一座;输变电线路三公里;疏浚渠道三公里;土壤改良四零零零亩;机耕路三公里;平整土地四零零零亩;防护栏二零xx米;榛子种五零零零公斤;防护林一二零xx株。
施工地点：
户镇东催村
工程造价：
壹拾万柒仟元整，￥：万元。
本工程采取总价承包方式。
合同的使用标准：
标准、规范：铁岭县二零xx年X农业综合开发凡河流域中低产田改造项目扩初设计规范及操作规程按铁岭县兴水规划设计队要求等。
开竣工日期：
日期：二零xx年九月十日。
日期：二零xx年五月三十日。
乙方责任：
必须按照甲方的设计要求进行施工。施工中发生一切意外事故由乙方负责。
结算方式：
竣工验收合格后，甲方付清所有价款。
本合同未尽事宜，双方协商解决。本合同一式两份，甲乙双方各一份。本合同自签订之日起生效。
(盖章)：__________________乙方：_________________________
人(签字)：________________身份证号码：____________________
_______年________月_______日_________年________月_______日
施工合同范本第七篇
单位(甲方)：
单位(乙方)：
为解决办公及生活用水，新打一眼米左右深水井。现委托乙方施工。为保证该工程按期、保质、保量的建成，经双方充分协商，签订本合同。
条工程概况
工程名称：深水井工程
工程地点：
工程内容及承包范围：钻孔、井管安装，投砾、封孔、固井、泵体安装、抽水、水量、水温检测。
施工前的准备
施工前双方确定好井位。
乙方施工所用电、水、泥浆的排放。
甲乙双方共同商定于________年____月____日开工到________年____月____日竣工。
乙方不得将此工程转包或合同给第三人施工。
工程范围及成X标准
本合同的打井工程由乙方以包工包料的方式承包，工程所需的施工设施、工具及人员完全由乙方承担。乙方应具有施工工程所认定的资质条件。
合同所指的工程为：打井孔径直径a;ge;六零零，圈井管用钢筋混凝土焊接管(长四内径三零零)。
成X后____日内甲乙双方共同到施工现场验收，井孔垂直度以能够顺利使三寸潜水泵头下落至井底为准。
)工程价格每米单价元。
)乙方应按打井进尺及实际打井深度收费，待验收合格后乙方开据X天后付清。
)打井所需水、用电、耗油圈井耗材费用由乙方承担。
成X验收
分段验收(包括井深、布管直径、填充料)。甲乙双方及相关部门签字为验收依据。
打井深度以测量验收认可的深度作为结账的凭据。
其他事宜
乙方应保证成X的X量达到每小时a;ge;吨，如果X量每小时低于吨甲方支付单井工程费的%。
施工期间，乙方应注意安全施工，如发生伤亡事故，乙方应承担伤亡人员的全部费用。
乙方将打井设备运至施工地点以后，因停电及人为影响施工遇到
抗力情形，工期可以顺延。
其他事宜双方协商解决，以不影响工期为制度。
同一式四份，双方各执二份，合同自双方签订盖章生效
(公章)：
(公章)：
代表人：
代表人：
委托人：
委托人：
日期：________年____月____日
施工合同范本第八篇
：乙方：
地点：
需要打井眼，由乙方承包施工，经双方协商达成下面内容款项，双方共同遵守，否则由违约方承担全部责任。
元，(包括所耗材料费)，管壁材料为。
甲方打井预计深度为米，机井成型并投入使用后，乙方保证相应潜水泵的X量。验收时井深作为检查项目其中一个。
乙方为甲方所成型的机井，保证甲方在省际通道交验工之前的正常使用。否则，乙方承担由此给甲方造成的一切经济损失。
结算技巧：打井完工后，在甲方使用经过中，甲方逐步付给乙方打井金额。
工程质量：乙方严格执行行业标准，成型的经过中必须严格遵守操作规程，按成井工艺逐个实施，如成井工艺不到，乙方付全部责任。
开工时刻为：二零xx年月日，交工投入使用时刻为：二OO年月日，操作的经过中乙方必须安全生产，如出现一切事故(包括人身、机械、社会)均由乙方全部负责。
本合同一式贰份，盖章后生效。
水源由乙方负责并运输。
其他末尽事宜，由甲、乙方双方协商解决。
(盖章)：__________________乙方：_________________________
人(签字)：________________身份证号码：____________________
_______年________月_______日_________年________月_______日
施工合同范本第九篇
：_____
：_____
保证成井质量及打井工程的顺利进行，经双方协商达成如下协议：
以承包形式委托乙方施工。预计深度单眼米，打井眼以四零钢混管成井。承包费以成井深度每米元计算，预计工程造价_____元。
甲方责任及义务
负责选定井位，办理好打井审批的有关手续。
负责水通，路通，电通及场地平整，按乙方要求及时挖好换水泥坑、填好井台，并承担费用。误工要承担台班费(每台班三零零元/八小时)
负责承担乙方人员的住宿及生活用电，承担乙方的生活费一五零零元。
自一方施工之日起，甲方选派三名跟班作业人员，工资由甲方自付。
负责承担下管、填料、台班劳力费用。
甲方务必保证乙方用电用水，为防止突然停电停水，甲方要备一台一五马力以上的动力(小四轮)，并承担其他油料等费用。
甲方务必保证乙方下管用电，因停电造成损失，责任全部由甲方承担。
在施工中若因停水停电影响进度，甲方应向乙方付误工费(每台班三零零元)。若造成井孔报废，甲方应按实际钻进深度付给乙方钻孔损失费(钻孔费八零元/米)。
甲方应先乙方带给地面和空侧资料，作为乙方施工的参考。
乙方责任及义务
严守操作规程，负责施工中的技术职业，把好各个质量关。
按照设计要求，井孔圆、直，下管顺利。
根据地层状况，合理采水。力求到达设计X量，水清砂净，含砂量不得超过万分之二。
负责钻孔、备料、成井，配合甲方安装好抽水设备。
负责带给成井后的一切技术资料。
若在一年内因成井工艺造成机井报废，井队负责重打(因使用造成难题除外)。
其他
井打到预定深度，因地层不好不成井。甲方应按钻井深度付给乙方钻孔费(八零元/米)，若甲方同意下管成井，水量达不到要求，乙方不承担责任，甲方应付给乙方打井全部费用，不得有任何理由扣款。
因地层不好或事故等缘故移孔，除钻孔费用及主要材料费由乙方承担外，甲乙双方仍按各自承担的项目执行。
施工期间由乙方造成的人身伤亡事故，甲方不承担任何责任，若甲方人员擅自进入施工现场或擅自动用乙方设备造成事故的，乙方不予承担责任。
在转运井架、下填料X现的事故，甲方人员由甲方承担，乙方人员由乙方承担。
此合同中未尽事宜，双方协商可另行增补，补充协议与此合同具有同等效力。
此合同一式二份，此合同自签字之日起生效。
：_____村(盖章)
人(盖章)：_____
：_____(盖章)
人(盖章)：_____
___年_____月_____日
施工合同范本第一零篇
：
：
《_合同法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚恳信用的制度，甲、乙双方就打井工程，订立本合同。具体合同条款如下：
项项目概况
项目名称：。
项目地点：。
项目承包范围：本项目设计报告中机电井成井部分（除井管外）的全部，共计眼完成井（完成井为到达项目竣工验收合格的井）。
施工标准：以设计报告和竣工验收合格为准。
项目承包方式：独立承包。
项目工期：二零xx年xx月xx日至二零xx年xx月xx日。
因不可抗拒天然力（战争、X、大雨、五级以上大风）等天然影响，经甲方签认后，工期相应顺延：
工程量：以设计图纸及业主要求。
条项目X方式
合同价：合同单价为元米。
支付方式：以完成井经监理验收合格后X五零%，经监理业主联合验收合格后X四五%，项目竣工验收合格后X五%。
甲、乙双方责任
甲方责任：
为乙方供给施工标准即设计报告（机井部分），做好乙方进场施工前与当地的沟通联系。
办理好打井开工审批的有关手续。
甲方按约定支付工程款。
甲方在乙方完成井提出全部完工后，五个职业日内组织验收。
责任：
乙方应服从甲方的统一管理，配合甲方做好现场施工管理职业，成井经过中的一切费用均在成井单价中包含。
乙方不得无故拖延工期。、
乙方保证成井到达竣工验收标准。
乙方因施工不当，造成更换场地，甲方不负责前期施工费用，损失由乙方自行承担。
条违约责任及争议
同在执行经过中若发生纠纷时，双方应及时协商解决，协商不成，可直接向工程所在地人民法院提起X。
条其他
乙方必须按有关规定，采取严格的安全防护措施，做好自身职工的安全教育职业，若出现安全措施不力而造成的重大伤亡及其他安全事故，甲方概不负任何责任。
本合同约定资料，若有一方无故自行终止合同，须向另一方承担打井总费用一零%的违约金责任。
本协议书经双方签定后即生效。
本协议书一式二份，甲、乙双方各执一份。
(盖章)：
代表人
(盖章)：：
代表人：
签字日期：______年____月____日
施工合同范本第一一篇
：___________
：___________
甲乙双方协商同意打（吃水井工业用井灌溉用井）一眼，协商条件如下：
井深___________根管，管高_________，直径_________、
价格每根水泥管_____元、打井地点在__________________________
甲方负责打井队的吃住、香烟、物品看管和所用的电费、压水、跟班、机油、柴油以及拉管运费，负责打井机的进出厂地碾压地的赔偿，下管人工等事宜、
乙方负责机井能按拔水泵为标准，负责井管费用，不负责X量大致、
打井进料前预支___________元，其余放架子算清帐，不欠帐、
双方各自负责自己人员安全难题、
如果发生纠纷，由甲乙双方签字负责人负责，以此为据，双方共同遵守、
：
：
负责人：
负责人：
______年____月____日
施工合同范本第一二篇
方（下面内容简称：甲方）：
方（下面内容简称：乙方）：
《_合同法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚恳信用的制度，甲、乙双方就陕西普惠钢构有限公司打井项目，订立本合同。具体合同条款如下：
项项目概况
项目名称：陕西普惠钢构有限公司打井项目。
项目地点：陕西普惠钢构有限公司厂区内。
水井结构：井深二二零米，以砼水泥管式，四米焊接管，井管直径三六cm。
项目工期：二零xx年xx月xx日至二零xx年xx月xx日。
合同总价：人民币伍万捌仟元整（￥五八零零零元）。本合同价格是工程承包范围内全部作业的综合报价，包括工、机、管理费、税金、试验费、工程保管防护、交付和其它为完成本工程及其缺陷修复所发生的一切费用。包括劳务、设备的供给，运输安装和维修保养，小型临时工程的修建、维护和X、责任和义务以及乙方为完成本工程的所有费用及全部风险。甲方不再向乙方支付合同资料以外的任何费用。本工程的一切税费由乙方负责承担。税金按总额的计算，如甲方不要求乙方开具X，总额中扣除税金部分支付。本合同采用全费用承包，合同价格一次包死，在合同执行经过中不作任何调整。
如遇下列缘故，经甲方签认后，工期相应顺延：
）不能按要求供水、供电；
）因不可抗拒的战争、X、大雨、大风引起的停工；
项工程质量
乙方必须按施工技术规范，精心组织施工，确保工程质量贴合验收标准。如果质量不贴合该标准，必须返工修复，到达标准要求，其费用损失由乙方承担。工程质量低劣又无法挽救的，由乙方负责赔偿全部经济损失。
乙方供给所有材料进场需经甲方验收合格，方能投入使用，所有材料都必须具有产品合格证。
成井内径以能下水泵为标准，井孔直径不得小于六零cm，井壁厚度不小于四零mm。
井深不得小于二二零米，X量不得小于每小时二零立方。
每个井管接口处必须焊接密封，且安装密封圈和胶带，到达密封性良好。
井下一一零米下面内容需用米石填满固井，一一零米以上全部用黄胶泥封顶，到达外部脏水不能渗入井管。
水井施工完毕后，负责安装水泵及进X管路，保证送水至甲方指定水罐。
水泵正常运作后，清理现场X，并负责X的运输，平整场地（场地清理以到达施工前场地原貌为合格），井口加固及设施安装，以到达甲方要求。
项安全礼貌施工
乙方必须严格遵守X及地方X颁布的一切有关施工安全、劳动保护、礼貌施工、环境保护、卫生管理等技术规程和有关法规制度。
乙方在施工现场要配置必要的安全、礼貌施工设施和保护器材，设立安全警告标示牌。独特工种要经过专业培训，持证上岗。作业人员未经安全生产教育和培训，不得上岗作业。
乙方在整个施工期间要为职业人员供给必要的安全防护和劳动保护用品。
乙方对所有进场的人员、材料、机具设备、工程本体和甲方财产等采取保护措施，并对造成的任何事故、损失等承担全部责任。
项项目X方式
合同价：伍万捌仟元整（￥五八零零零元）。
X方式：_结算，如需不需_，甲方扣除税金。乙方开钻后支付一零零零零元预X，成井及现场清理验收合格后，甲方一次性付清四五零零零元，剩余三零零零元质保金一年内无质量难题不计算利息一次性付清。
项甲、乙双方责任
甲方责任：
做好乙方进场施工前的水、电接通，并向乙方发出进场通知。
甲方负责X水泵及其电源线，进X管。
甲方按期支付工程款。
甲方在乙方成井提出竣工后，
为乙方供给有偿的食物，方便乙方在厂内吃饭。
甲方协助解决施工期间出现的纠纷、地方管理部门检查。
乙方责任：
乙方应服从甲方的统一管理，配合甲方做好现场施工管理职业。
乙方不得无故拖延工期。
乙方保证工程质量、X量、场地和井口清理到达甲方要求。
完井后，按照甲方的要求安装水泵、进X管路、电源线以负责保证水泵的正常运行及测试。乙方负责测试水质、水位情景，以选择水泵适宜的安装位置，保证到达饮用标准。
乙方因施工不当或地质影响，造成更换场地，甲方不负责前期施工费用，损失由乙方自行承担。
乙方人员施工期间出现的各种纠纷、违法、不安全影响，由乙方排除、自行负责解决。
未经甲方同意，乙方不得将本工程或其中任何部分分包给其他单位和个人，否则甲方有权单方终止合同，一切损失由乙方自负。
乙方负责人等主要人员应保证及时到位，并常驻现场进行日常管理职业，不得擅自离岗。
乙方必须按有关规定，采取严格的安全防护措施，做好自身职工的安全教育职业，若出现安全措施不力而造成的重大伤亡及其他安全事故，甲方概不负任何责任。
、做好施工现场的地下（上）管线、文物和临近构造物的保护。
、施工工艺及规范贴合X法定标准。
、已竣工工程未交付甲方使用之前，乙方应妥善保护。
、乙方应按X有关规定自行办理各种保险，费用自理。
、按照《_职业病防治法》的规定，乙方应自行承担投入本工程的所有人员的职业病预防、检查、治疗、康复等职业，并承担由此而发生的相关费用。
项争议
同规定的保修期内，因乙方责任造成的工程质量难题，乙方负责保修，若不及时整修或整修不能满足甲方要求，甲方有权指定第三方整修，其费用从应付乙方款项中扣除。
同在执行经过中若发生纠纷时，双方应及时协商解决，协商不成，可直接申请工程所在地法律机构解决。
项其他
本协议书经双方签字盖章后生效。保修期满且工程结算完后终止。
本协议书一式三份，甲方二份、乙方一份。
(盖章)：
(盖章)：
代表人：
代表人：
X人：
X人：
签字日期：______年____月____日
施工合同范本第一三篇
：
：
双方经平等协商，就甲方委托乙方打井施工事宜达成共识，并签订如下合同条款：
工程地点
XX公司院内
工程项目及相关要求
施工项目：深水水井壹眼，井深度为地面向下五零。
尺寸要求：井管外径：c;井X口径：c。
材料选用：钢化塑料管。
技术要求：保证枯水期正常用水，并X量为三零小时。
工期要求
工期为日历天数四天，________年____月____日前交工。
工程价款
价款为一五零元每进深米，总价款为人民币X零零元整(此款为五零进深米费用，如果井深增减，据实结算)。
总价款为甲方应付给乙方的费用，含工程材料费、辅助材料费、人工费、运杂费等全部费用。顺带提一嘴，甲方不再向乙方支付任何费用。
X方式
工程完工，并经甲方验收合格，甲方将工程款一次性以现金方式支付给乙方。
其它约定
施工经过中，乙方因违反操作规程等缘故造成伤亡等事故，其责任由乙方自负。
甲方为乙方施工带给方便，打井用电由甲方带给。
(公章)：_________乙方(公章)：_________
代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
______年____月____日________年____月____日
施工合同范本第一四篇
：__________
：__________
双方协商，就甲方委托乙方打井施工事宜达成如下条款：
trong>一、施工日期：
____年______月______日至______年______月______日。
trong>二、工程项目及相关要求：
施工项目：水井，成井实际下管米数不低于一五零米。
井管规格：一一零mm至三零零mm，保证潜水泵上下畅通。
材料选用：管材PVC管，滤料必须为过筛的米石，并掺有粗沙。
井堡要求：必须达到坚固、表面光滑。
技术要求：保证X量、含沙量等符合X《机井施工规范》的标准。
trong>三、工程价款：
井的总价款为八零零零元，含工程PVC材料费、辅助材料费、人工费、运杂费等全部费用。
trong>四、X方式：
结束经甲方验收合格后，甲方支付总价款，
trong>五、乙方承担的义务：
按照X《机井施工规范》组织施工，负责打井所需的相关设施。
保证安全施工，如因违反操作规程等缘故造成人员伤亡等一切事故，由乙方负全部责任。
因质量难题造成废井、塌陷、不X或X不达标等，由乙方负责及时修复。
管井使用后一年（质保期）内发生质量及技术难题，乙方负责免费维修、解决。
trong>六、本合同一式二份，双方各执一份，签订之日起生效。
：__________
：__________
____年______月______日
